ตัวบ่งชี้ทางชีวภาพและหลักการป้องกันการสัมผัสจากสารเคมี

ในการดำเนินงานทางด้านอาชีวอนามัยนั้น การดูแลสุขภาพของคนทำงานที่สัมผัสสารเคมีต่างๆ ถือเป็นเรื่องที่ควรให้ความสำคัญอีกประการหนึ่ง โดยหลักการพื้นฐานทางอาชีวเวชศาสตร์ มีแนวคิดหลักที่ว่าคนทำงานสามารถจะเกิดความเจ็บป่วยหรือโรคที่เกิดจากการทำงานได้เกิดจากสาเหตุ 2 ทาง อันได้แก่

1. สุขภาพส่วนตัวของคนทำงาน (Host)  เช่น โรคประจำตัว พฤติกรรมการใช้ชีวิตส่วนตัว อาหาร ยา การดื่มสุรา สูบบุหรี่ สุขภาพจิตและอารมณ์ส่วนบุคคล ของคนที่ทำงาน เป็นต้น
2. สิ่งคุกคามจากสถานที่ทำงานหรือสิ่งแวดล้อมที่คนทำงานเข้าไปทำงาน (Hazard) ซึ่งมีอยู่ 5 ประการ ได้แก่ สิ่งคุกคามทางกายภาพ (Physical Hazard) สิ่งคุกคามทางชีวภาพ (Biological Hazard) สิ่งคุกคามทางเคมี (Chemical Hazard) สิ่งคุกคามทางการยศาสตร์ (Ergonomic Hazard) สิ่งคุกคามทางจิตสังคม (Psychosocial Hazard)

(ภาพอ้างอิงจาก: สำนักโรคจากการประกอบอาชีพและสิ่งแวดล้อมกรมควบคุมโรค)

เมื่อมีสาเหตุ 2 ทางเกิดขึ้นกับคนทำงานแล้ว ไม่ว่าจะเป็นสาเหตุจากคนทำงานเอง หรือสาเหตุจากการสัมผัสสิ่งคุกคามในที่ทำงานหรือสิ่งแวดล้อม หรือทั้งสองสาเหตุ ก็จะทำเกิดการเจ็บป่วยหรือโรคที่เกิดจากการทำงานได้ ดังนั้นเราควรป้องกันการเกิดสาเหตุทั้งสุขภาพส่วนตัวของคนทำงานและสาเหตุจากสิ่งคุกคาม เพื่อไม่ให้ส่งผลต่อการเจ็บป่วยหรือโรคจากการทำงาน  ในที่นี้จะกล่าวถึงสิ่งคุกคามทางสารเคมีซึ่งเป็นสิ่งคุกคามจากการทำงานชนิดหนึ่งที่คนทำงานหากสัมผัสเป็นเวลานานๆโดยไม่มีการป้องกัน ส่งผลทำให้เกิดอันตรายต่อร่างกายได้

สารเคมีอันตราย หมายถึง สารเคมีที่มีหลักฐานที่เชื่อถือได้ว่าก่อให้เกิดผลกระทบต่อสุขภาพ ทั้งผลกระทบอย่างฉับพลัน หรือเรื้อรัง มักรวมถึงสารที่ก่อให้เกิดมะเร็ง (Carcinogen) สารพิษ สารพิษที่ก่อให้เกิดผลต่อระบบสืบพันธุ์ (Reproductive toxins) สารที่ก่อให้เกิดการระคายเคือง (Irritants) สารที่ส่งผลต่อระบบเลือด ระบบประสาท เป็นต้นและสารเคมีมี 2 คุณสมบัติที่ส่งผลเสียต่อสุขภาพคนทำงานที่ไปสัมผัสได้แก่

1.มีคุณสมบัติสิ่งคุกคามอันตราย (Hazard) คือ มีโอกาสที่สารเคมีจะก่อให้เกิดผลอันไม่พึงประสงค์ต่อสุขภาพร่างกาย

2.ความเป็นพิษ ( Toxicity) คือ มีศักยภาพของสารเคมีที่เกิดให้เกิดพิษ หรือความเป็นพิษ

ในหลักการป้องกันทางอาชีวอนามัย ถือว่าการที่ไม่รับสัมผัสสารย่อมไม่เกิดอันตราย ( No exposure-No hazard) สารเคมีที่มีความเป็นพิษสูง อาจเป็นสารที่มีอันตรายสูงหรือต่ำก็ได้ขึ้นกับโอกาส และสภาพการใช้สารนั้นๆ ยกตัวอย่างเช่น การใช้สารยาฆ่าแมลงจะสัมพันธ์ต่อการสัมผัสสาร CO ได้สูง เป็นต้น

หลักการป้องกันการสัมผัสสารเคมี

ดังที่กล่าวไว้ว่า “No exposure-No hazard” เป็นหลักการป้องกันทางอาชีวอนามัย แต่ถ้าหากจำเป็นต้องสัมผัสจริงๆ ก็ควรมีการป้องกันให้ดีหรือมีการสัมผัสให้น้อยที่สุดเท่าที่จะทำได้ เพื่อให้เกิดความปลอดภัยในการทำงานกับสารเคมี โดยอะไรที่ควรทำเพื่อลดการบาดเจ็บ ลดอุบัติเหตุ ลดการรับสัมผัสสารเคมี ป้องกันการหกรั่วไหล และการปนเปื้อนในสิ่งแวดล้อม ให้เกิดน้อยที่สุด ทั้งหมดนี้จะอยู่ในหลักการป้องกันการสัมผัสสารเคมี 4 ประการสำคัญได้แก่

1. ป้องกันที่ต้นเหตุ

การลดใช้สารเคมี หรือ การใช้สารเคมีที่มีพิษกว่าทดแทน เมื่อลดการใช้สารเคมีที่มีความเป็นพิษสูง ก็จะทำให้โอกาสเกิดการเจ็บป่วยหรือรับสัมพิษจากสารเคมีน้อยลง

2. ป้องกันด้วยเครื่องใช้

การปรับเปลี่ยนเครื่องใช้ที่เหมาะสมกับงาน ซึ่งจะสามารถลดการสัมผัสสารเคมีโดยตรงได้เป็นอย่างดี เช่น มีระบบระบายอากาศเฉพาะที่(Local Exhaust Ventilation) ระบบการทำงานแบบปิด (Close system) การปิดคลุม (Enclosure)

ระบบระบายอากาศเฉพาะที่(Local Exhaust Ventilation)

ระบบการทำงานแบบปิด (Close system)

3. ป้องกันด้วยหลักการทำงาน

การทำงานที่ได้มาตรฐาน โดยมีหลักการคือ เพื่อลดเวลาการสัมผัสสารเคมี เพื่อเพิ่มระยะห่างระหว่างสารเคมีกับคนทำงาน เพื่อปรับวิธีการให้เหมาะเอื้อต่อความปลอดภัยของคนทำงาน และเพื่อเพิ่มความชำนาณของคนทำงาน เมื่อคนทำงานมีความชำนาณในงานนั้น ก็จะลดโอกาสเกิดอุบัติเหตุ ความเจ็บป่วยจากการทำงานได้

4. ป้องกันด้วยเครื่องมือส่วนบุคคล

อุปกรณ์ป้องกันส่วนบุคคล (Personal Protective Equipment; PPE) เช่น ถุงมือ หมวก และรองเท้า เป็นต้น ทั้งนี้ชนิดและการออกแบบของอุปกรณ์ป้องกันส่วนบุคคลขึ้นกับชนิด ปริมาณ ความเข้มข้น และระยะเวลาของสารเคมีที่จะไปสัมผัส ดังนั้นควรเลือกใช้อุปกรณ์ป้องกันส่วนบุคคลให้เหมาะสมกับงาน และศึกษาวิธีการใช้และใช้อุปกรณ์ป้องกันส่วนบุคคลให้ถูกต้องทุกครั้ง

เมื่อมีหลักการป้องกันการสัมผัสสารเคมีที่เหมาะสมแล้ว ก็ควรมีการเฝ้าระวังไม่ให้เกิดการเจ็บป่วยจากการสัมผัสสารเคมีนั่นคือ การประเมินการสัมผัสสารเคมีเป็นระยะ เมื่อเกิดความผิดปกติจากการประเมิน เราก็สามารถแก้ไขได้ทันท่วงทีและลดโอกาสอันตรายจากการสัมผัสสารเคมีนั้นได้

การประเมินการสัมผัสสารเคมีนั้น มีวิธีการประเมินว่า คนทำงานมีการสัมผัส (Exposure) ต่อสารเคมี (Chemical hazards) มีหลายวิธีดังต่อไปนี้

1. การซักประวัติสอบถามจากคนทำงานโดยตรง เช่น หาอาการที่ผิดปกติหรือสงสัยว่าน่าจะมาจากการสัมผัสสารเคมี เช่น อาการเวียนศีรษะ คลื่นไส้อาเจียน อ่อนเพลียจากการทำงาน ผื่นแพ้อักเสบหลังเลิกงาน เป็นต้น
2. การตรวจร่างกายคนทำงาน เช่น หาภาวะซีด ภาวะตัวเหลืองตาเหลือง ตับโต ม้ามโต เป็นต้น
3. การตรวจวัดระดับสารเคมีในสิ่งแวดล้อม (Environment monitoring) เพื่อดูว่ามีระดับสารเคมีเพิ่มขึ้นเกินเกณฑ์มาตรฐานที่กำหนดไว้หรือไม่ หากมีระดับสารเคมีที่เพิ่มขึ้นมากกว่าปกติ ย่อมส่งผลเพิ่มโอกาสเสี่ยงที่คนทำงานจะได้รับอันตรายจากการสัมผัสสารเคมีมากขึ้น
4. การตรวจระดับสารเคมีในร่างกายของคนทำงาน (Biological monitoring) เพื่อดูว่าคนทำงานได้รับสารเคมีที่อยู่ในสถานที่ทำงานหรือสิ่งแวดล้อมหรือไม่

หนึ่งในสี่วิธีนี้สามารถใช้มาประเมินร่วมกันได้ โดยวิธีการตรวจระดับสารเคมีในร่างกายคนทำงานเป็นวิธีที่นิยมมากที่สุด เพราะสามารถบอกได้โดยตรงว่าคนทำงานไปสัมผัสสารเคมีมากหรือน้อย

ตัวบ่งชี้ทางชีวภาพ

Biological marker (Biomarker) คือสารเคมีหรือค่าจากการตรวจใดๆก็ตามที่เราตรวจวัดจากร่างกายของคนทำงาน เพื่อดูว่า คนทำงานได้รับการสัมผัสสารเคมีที่อยู่ในที่ทำงานแล้วหรือไม่ ยกตัวอย่างเช่น โรงงานทำแผงวงจรอิเล็กทรอนิกส์ ที่ใช้สารตะกั่วในการทำบัคกรี ถ้าต้องการดูว่าคนทำงานมีการสัมผัสตะกั่วมากน้อยเพียงใด ก็สามารถตรวจสารตะกั่วในเลือด นั่นหมายความว่า สารตะกั่วในเลือด เป็นสารตัวบ่งชี้ทางชีวภาพของตะกั่ว เป็นต้น

ชนิดของ Biomarker มีอยู่ 3 ชนิดได้แก่

1. Biomarker of exposure หรือ Direct biomarker ตัวสารนั้น หรือ metobolite ของสารนั้น(สารเคมีที่ถูกเปลี่ยนสภาพโดยกระบวนการของร่างกาย) ที่วัดได้ในตัวอย่างชีวภาพของคนทำงาน เช่น ตรวจจากเลือด ปัสสาวะ อากาศที่หายใจ เส้นผล เป็นต้น ยกตัวอย่างเช่นการตรวจสาร Syrene เมื่อเข้าไปร่างกายจะเปลี่ยนแปลง ผ่านกระบวนการทางเคมีในร่างกายจนกลายเป็น mandelic acid ซึ่งถือว่า การตรวจระดับ mandelic acid ในปัสสาวะ เป็นการตรวจ biomarker of exposure ของสาร Syrene เป้นต้น
2. Biomarker of effect หรือ Indirect biomarker คือ การตรวจผลเปลี่ยนแปลงทางเคมี,ชีวภาพ,สรีรวิทยา หรือในระดับโมเลกุล ที่จะเกิดขึ้นแก่ร่างกายเมื่อได้รับสารพิษนั้นๆ เช่น เราทราบว่า การสัมผัส n-hexane จะทำให้เกิดอัมภาพที่เส้นประสาทได้ การตรวจการนำกระแสไฟฟ้าของเส้นประสาท(Nerve ConductionVelocety;NCV) เพื่อดูว่าเส้นประสาทเป็นอัมภาพไปหรือไม่ ก็ถือว่าเป็น Biomarker of effect ของสาร n-hexane
3. Biomarker of susceptibility คือ การวัดระดับความไวรับ (Susceptibility) ในการเจ็บป่วยจากสารเคมีในแต่ละคน การตรวจนี้จะทำให้คาดการณ์ได้ว่า คนทำงานสัมผัสสารเคมีตัวที่พิจรณาแล้ว จะมีโอกาสเจ็บป่วยมากน้อยเพียงใด และเป็นการตรวจตั้งแต่ยังไม่ได้รับการสัมผัส (pre-exposure) และส่วนใหญ่เป็นการตรวจทางพันธุกรรม(genetic tesing) มักใช้ในทางการงานวิจัย ไม่ได้ใช้ในทางเวชปฏิบัติ

ซึ่งในทางเวชปฏิบัติจริงๆจะใช้ biomarker of exposure และ biomarker of effect เท่านั้น และbiomarker ในการหาสาเคมีตัวหนึ่งนั้น อาจมี biomarker of exposure หลายตัวได้ เช่น การตรวจหาสาร toluene มี biomarker ได้แก่ hipuric acid in Urine , Toluene in Urine,Toluene in Blood หรืออีกกรณีหนึ่งคือ สารเคมีหลายตัวก็อาจมี Biomarker of Exposure เป็นตัวเดียวกันได้ เช่น การตรวจหา acetone,isopropyl alcohol มี biomarker ตัวเดียวกันคือ acetone in Urine สำหรับการตรวจ biomarker นั้นทำเพื่อดูว่าคนทำงานมีการสัมผัส (exposure) กับสารเคมีแล้วดูดซึมเข้าไปในร่างกายหรือไม่ มากน้อยเพียงใด (Biological monitoring) ดังนั้นจึงมักมีความสัมพันธ์ไปในทิศทางเดียวกันกับค่าสารเคมีในสิ่งแวดล้อมจากการทำงาน (Environment monitoring) เสมอ

ในการประเมินการสัมผัสสารเคมีนั้นควรทำการตรวจวัดทั้งระดับสารเคมีในสิ่งแวดล้อมการทำงาน(environment monitoring) และระดับสารเคมีในร่างกาย (biological monitoring) ควบคู่ กันไปด้วยเสมอ

เมื่อไหร่จึงควรสั่งตรวจ biomarker

เหตุผลหลัก คือ ตรวจเมื่อต้องการประเมินการสัมผัสสารเคมีในร่างกายคนทำงาน  ส่วนเหตุผลรองลงมา คือ ตรวจเมื่อค่าตรวจระดับสารเคมีในสิ่งแวดล้อมมีระดับสูงเกินมาตรฐานที่กฎหมายกำหนดไว้ หรือเมื่อมีอาการพิษเกิดขึ้นกับผู้ป่วย โดยอิงจากกฎหมายที่กำหนดเกณฑ์มาตรฐานระดับสารเคมีในสถานที่ทำงานของกระทรวงแรงงาน เรื่อง กำหนดสารเคมีอันตรายที่ให้นายจ้างจัดให้มีการตรวจสุขภาพของลูกจ้าง พ.ศ.2552

ในส่วนค่ามาตรฐานของ biomarker จะถูกกำหนดโดยองค์กรACGIH(American Conference of Government Industrial Hygienists) เป็นองค์กรที่กำหนดค่ามาตรฐานที่ได้รับการยอมรับจากทั่วโลกมากที่สุด โดยค่าที่กำหนดเรียกว่าค่า BEI ซึ่งแนะนำให้ใช้ค่า BEI ได้ในกรณีดังต่อไปนี้

• ประเมินการสัมผัสทางผิวหนัง (Skin absorption) และการกิน (Ingestion)
• ประเมินขนาดการสัมผัสสะสมในร่างกาย (body burden)
• คาดคะเนการสัมผัสในอดีต (past exposure) ในกรณีที่ไม่มีข้อมูลทางอื่น
• ประเมินการสัมผัสสารเคมีนอกงาน (non-occupational exposure)
• ทดสอบประสิทธิภาพของการควบคุมทางวิศวกรรม (engineering control)
• ทดสอบประสิทธิภาพของอุปกรณ์ป้องกันส่วนบุคคล (Protective equipment)
• ตรวจสอบวินัยด้านความปลอดภัยในการทำงาน (work practice)

นอกจากยังมีปัจจัยที่มีผลต่อค่า BEI ที่ทำให้เปลี่ยนแปลงสูงหรือต่ำมากเกินความเป็นจริงได้อันได้แก่

• ความอ้วน-ผอม
• ระดับเมตาบอลิซึมของแต่ละคน
• อายุ เพศการตั้งครรภ์ โรคที่เป็นเช่น โรคตับโรคไต
• อาหารหรือยาที่รับประทาน
• การสัมผัสสารเคมีนอกงาน
• วิธีการตรวจทางห้องปฏิบัติการ
• วิธีการเก็บตัวอย่าง การรักษาสภาพตัวอย่าง
• การปนเปื้อนระหว่างเก็บตัวอย่าง

และ BEI ยังมีข้อจำกัดบางอย่างที่ควรระลึกไว้เสมอ คือ biomarker เอาไว้ประเมินการสัมผัส (Exposure) ต่อสารเคมี ซึ่งถ้าค่าเกินมาตรฐานนั่นแปลว่า คนทำงาน อาจมีการสัมผัสสารเคมีนั้น แต่ไม่ใช่เป็นการตัดตายหรือ cut point เพื่อวินิจฉัยโรคพิษจากสารเคมี  ไม่ได้เอาไว้ทดแทนการตรวจระดับสารเคมีในสิ่งแวดล้อม และไม่ได้เอาไว้ยืนยันว่าถ้าที่ตรวจวัดได้ต่ำแล้วโรคจะไม่ได้เกิดขึ้น

คำแนะนำเมื่อตรวจพบ Biomarker สูงกว่ามาตรฐาน

1. พิจรณาตรวจยืนยัน และดูปัจจัยความแปรปรวนต่างๆ
2. ย้อนกลับไปดูผลตรวจ environment monitoring
3. ซักประวัติเพิ่มเติม ตรวจร่าวงกาย หาอาการพิษ ถ้ามีให้ทำการรักษาโดยแพทย์
4. ถ้าประเมินแล้วน่าจะมาจากการสัมผัสสารเคมีจริงๆ ให้พิจรณาว่าปัญหาเกิดจากแหล่งใดใน 3 แหล่งได้แก่

หาสาเหตุจากแหล่งกำเนิดของสารเคมี (Source)

หาสาเหตุหนทาง (Pathway) และช่องทางการสัมผัส (Route)

หาสาเหตุและหาวิธีลดการสัมผัสของตัวบุคคลทำงาน (Person)

ข้อควรรู้เกี่ยวกับ biomarker

           แร่ธาตุอื่นๆที่ตรวจ biomarker สามารถตรวจได้ถ้ามีการสัมผัส และมีค่ามาตรฐานที่องค์กร ACGIH-BEI กำหนดไว้ เช่น Cadmium Chromium (VI) Cobalt Fluoride Mercury Uranium เป็นต้น แต่แร่ธาตุที่เป็น Essential elements มีอยู่ในร่างกายมนุษย์อยู่แล้ว ส่วนใหญ่จะไม่สามารถส่งตรวจ biomarker ได้เพราะไม่มีค่ามาตรฐานให้แปลผลและพบได้ในร่างกายคนทั่วไปอยู่แล้ว เช่น Copper Chromium (III) Iron Magnesium Selenium Zinc เป็นต้น

หากมีข้อสงสัยเรื่องการตรวจสารบ่งชีทางชีวภาพว่าจะตรวจตัวไหนบ้างไม่ต้องตรวจตัวไหนบ้าง สามารถปรึกษากับแพทย์ด้านอาชีวเวชศาสตร์ เพื่อจะได้รับคำแนะนำและการตรวจสารบ่งชีทางชีวภาพที่ถูกต้อง

ข้อมูลโดย
นายแพทย์วรวัฒน์ โนหล้า
แพทย์อาชีวเวชศาสตร์ Occupational Medicine
แพทย์ประจำศูนย์สุขภาพและอาชีวอนามัย
โรงพยาบาลบางโพ

#ฝุ่น #ควัน #ฝุ่นละอองกรุงเทพ #มลพิษทางอากาศ #สุขภาพคนเมือง #สุขภาพคนทำงาน
#หน้ากากอนามัย #วิธีการป้องกันฝุ่นควัน #Bangpohospital #ศูนย์สุขภาพและอาชีวอนามัย